Investigação de Acidentes

Reconstruir a sequência dos acontecimentos ajuda a examinar as barreiras, os fatores do sistema e as condições presentes em cada decisão. Reduzir um evento complexo ao erro de uma pessoa deixa de explicar parte do que aconteceu e limita o que a organização pode aprender.

Um trabalho técnico que começa pelo respeito às pessoas

Uma fatalidade exige rigor, cuidado e capacidade de lidar com informações sensíveis. A investigação procura compreender o evento em profundidade. Considera causas imediatas, fatores contribuintes e condições do sistema.

O acolhimento das pessoas e a preservação das evidências começam de forma coordenada. A escuta cuidadosa de quem esteve envolvido faz parte do trabalho. Pode revelar pressões, mudanças e condições que não aparecem nos procedimentos ou registros.

Ocorrências que exigem uma investigação estruturada

• Após uma fatalidade ou um acidente grave.
• Quando uma ocorrência de alto potencial precisa de uma análise proporcional à sua gravidade.
• Quando a investigação interna chegou apenas às causas imediatas ou produziu interpretações conflitantes.
• Quando a organização precisa de condução técnica para integrar diferentes áreas e perspectivas.
• Quando uma investigação já iniciada precisa ser revista ou aprofundada.

O serviço concentra-se em fatalidades e acidentes graves. Outras ocorrências podem ser avaliadas de acordo com sua criticidade e com a necessidade da organização.

Como a investigação é conduzida

O desenho depende da ocorrência, das informações disponíveis e das responsabilidades envolvidas. O trabalho pode incluir:

• Definição do escopo e organização da equipe multidisciplinar;
• Escuta das pessoas envolvidas e análise dos registros disponíveis;
• Compreensão da sequência dos acontecimentos e das condições presentes em cada decisão;
• Identificação de causas imediatas, fatores contribuintes e questões ligadas ao sistema de gestão;
• Análise das barreiras que existiam, falharam ou estavam ausentes;
• Revisão das ações propostas e de sua relação com a hierarquia de controles;
• Consolidação dos aprendizados e dos critérios de acompanhamento das ações;
• Revisão ou aprofundamento de uma investigação conduzida anteriormente.

As ferramentas são escolhidas conforme o que a investigação precisa esclarecer. O trabalho não parte de uma resposta pronta nem procura uma causa única para explicar um evento complexo.

Responsabilidades e limites do trabalho

A participação no escopo é definida e coordenada com as áreas da organização e com os profissionais legalmente responsáveis por obrigações legais, regulatórias, trabalhistas ou periciais.

A atuação tem natureza organizacional e preventiva. Não substitui perícia técnica ou judicial, assessoria jurídica nem atribuição formal reservada a outro profissional.

Investigação e Diagnóstico de Cultura

A investigação parte de uma ocorrência específica. O Diagnóstico de Cultura de Segurança observa padrões mais amplos da organização, como liderança, confiança, resposta ao risco e diferenças entre discurso e prática.

Uma fatalidade pode revelar questões que precisam de uma leitura cultural mais ampla. O diagnóstico, por sua vez, pode mostrar fragilidades na forma como a organização reconhece riscos e aprende com ocorrências.

Experiência publicada

A página de Projetos registra apoio à investigação de incidentes no trabalho realizado com a Bayer.